KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PENCERNAAN TRAUMA ABDOMEN

PENDAHULUAN
Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam
rumah sakit maupun di luar rumah sakit, dalam penanganannya melibatkan tenaga
medis maupun non medis termasuk masyarakat awam. Pada pertolongan pertama yang
cepat dan tepat akan menyebabkan pasien/korban dapat tetap bertahan hidup untuk
mendapatkan pertolongan yang lebih lanjut.
Adapun yang disebut sebagai penderita gawat darurat adalah penderita yang
memerlukan pertolongan segera karena berada dalam keadaan yang mengancam nyawa,
sehingga memerlukan suatu pertolongan yang cepat, tepat, cermat untuk mencegah
kematian maupun kecacatan. Untuk memudahkan dalam pemberian pertolongan korban
harus diklasifikasikan termasuk dalam kasus gawat darurat, darurat tidak gawat, tidak
gawat tidak darurat dan meninggal.
Salah satu kasus gawat darurat yang memerlukan tindakan segera dimana pasien
berada dalam ancaman kematian karena adanya gangguan hemodinamik adalah trauma
abdomen di mana secara anatomi organ-organ yang berada di rongga abdomen adalah
organ-organ pencernaan. Selain trauma abdomen kasus-kasus kegawatdaruratan pada
system pencernaan salah satunya perdarahan saluran cerna baik saluran cerna bagian
atas ataupun saluran cerna bagian bawah bila hal ini dibiarkan tentu akan berakibat fatal
bagi korban atau pasien bahkan bisa menimbulkan kematian. Oleh karena itu kita perlu
memahami penanganan kegawatdaruratan pada system pencernaan secara cepat,cermat
dan tepat sehingga hal-hal tersebut dapat kita hindari.










KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PENCERNAAN
TRAUMA ABDOMEN
Anatomi dan Fisiologi
Organ mayor dan Struktur dari system pencernaan adalah esophagus, lambung,
usus, hati, pancreas, kandung empedu dan peritoneum.
Esophagus memiliki panjang 25 cm dengan diameter 3 cm dimulai dari pharync
sampai dengan lambung. Dinding esophagus sendiri menghasilkan mucus untuk
lubrikasi makanan sehingga memudahkan makanan untuk masuk ke dalam lambung.
Terdapat spincter cardiac yang mencegah terjadinya regurgitasi makanan dari lambung
ke esophagus.
Lambung memiliki bagian yang disebut fundus, body dan antrum. Fungsi
lambung adalah mencampur makanan dengan cairan lambung seperti pepsin, asam
lambung mucus, dan intrinsic factor yang semuadnya disekresi oleh kelencaj di
sumbukosa. Asam lambung sendiri mempunyai pH 1. Sphincter pyloric mengkontrol
makanan bergerak masuk dari lambung ke duodenum.
Usus halus dimulari dari sphincter pyloric sampai dengan proximal usus besar.
Sekresi dari pancreas dan hati membuat chime menjadi tekstur yang semiliquid. Disini
terjadi poses absorbsi nutrient dan produk-produk lain. Segemen dari usus halus sendiri
terdiri dari duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum memiliki panjang 25 cm dan
diameter 5 cm.
Usus besar memiliki panjang 1.5 m dengan bagian-bagian cecum, colon, rectum
dan anal canal (anus). Sedangkan colon terdiri dari segmen colon ascenden, transversal,
descenden dan sigmoid. Fungsi primer dari usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit.
Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen. Hati diperdarahi kurang lebih 1450
ml permenit atau 29% dari cardiac output. Memiliki banyak fungsi yaitu pertama
metabolisme, karbohidrat (glycogensis  glucosa menjadi glycogen), (glycogenolysis
 glycogen menjadi glucosa), ( gluconeogenesis  pembentukan glukosa dari asam
amino dan asam lemak), metabloisme protein (sintesis asam-asam amino nonesential,
sintesis protein plasma, sintesis faktor pembekuan, pembentukan urea dari NH3 diman
NH3 merupakan hasil akhir dari asam amino dan aksi dari bakteria terhadap protein di
kolon), detoxifikasi, metabolisme steroid ( ekskresi dan conjugasi dari kelenjar gonad
dan adrenal steroid). Fungsi ke dua adalah sintesis bilirubin, fungsi ketiga adalah sistem
pagosit mononuklear oleh sel kupffer dimana terjadi pemecahan sel darah merah, sel
darah putih, bakteri dan partikel lain, memecah hemoglobin dari sel darah merah
menjadi bilirubin dan biliverdin.
Pankreas memiliki fungsi endokrin dan eksokrin. Fungsi endokrin sel beta
pankreas mensekresi pankreas dan mempunyai fungsi regulasi level glukosa darah.
Fungsi eksokrin dimana kelenjar acini menghasilkan getah pancreas dimana enzym
pancreas itu lipase dan amylase yang dikeluarkan ke usus halus.
Empedu menghasilkan getah-getah empedu sebanyak 30-60 ml dimana
komposisi nya 80% air, 10% bilirubin, 4-5% phospholipid dan 1% kolesterol.
Peritoneum merupakan pelindung dari hati, spleen, lambung, dan usus. Memiliki
membran semipermeabel, memiliki reseptor nyeri dan memiliki kemampuan proliferatif
celuluar proteksi. Peritoneum permeabel terhadap cairan, elektrolit, urea dan toksin.
Rongga peritoneum ini pada bagian atas dibatasi oleh diafragma, bagian bawah
oleh pelvis, bagian depan oleh dinding depan abdomen, bagian lateral oleh dinding
lateral abdomen dan bagian belakang oleh dinding belakang abdomen serta tulang
belakang.
Ketika bernafas khususnya pada saat ekspirasi maksimal otot diafragma naik ke
atas setinggi kira-kira interkostal ke 4 min klavikula (setinggi papila mamae pada pria)
sehingga adanya trauma thoraks perlu dicurigai adanya trauma abdomen pada sisi kiri
hepar, dan sisi kanan pada lien.
Organ-organ di intra abdomen dibagi menjadi organ intra peritoneal dan organ
ekstra peritoneal. Organ intra peritoneal terdiri dari hepar, lien, gaster, usus halus,
sebagian besar kolon. Organ ekstra peritoneal terdiri dari ginjal, ureter, pankreas,
duodenum, rektum, vesika urinaria, dan uterus (walaupun cenderung aman karena
terlindung oleh pelvis). Sedangkan dari jenisnya organ-organ di rongga abdomen ini
dipilah menjadi organ solid (hepar dan lien) dan organ berlumen (gaster, usus halus, dan
kolon).



TRAUMA ABDOMEN
Kasus-kasus kegawatdaruratan pada system pencernaan bisa disebabkan karena
trauma dan non trauma. Untuk kasus kegawatdaruratan system cerna ini biasa disebut
dengan akut abdomen.
Definisi dari akut abdomen sendiri adalah suatu keadaan klinik akibat kegawatan
di rongga abdomen biasanya timbul secara mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama yang memerlukan penanganan segera. Hal ini bisa disebabkan karena pertama
adanya inflamasi/peradangan pada appendiks secara akut atau sudah terjadi perforasi
apendiks, tukak lambung, usus tifus, pankreatitis akut, kolesistitis akut. Kedua adanya
ileus obstruksi baik disebabkan karena adanya hernia inkarserata maupun karena adanya
volvulus usus. Ketiga karena adanya iskemia yang disebabkan karena adanya kelainan
atau penyumbatan vaskuler. Keempat adanya perdarahan bisa disebabkan karena
adanya kehamilan ektopik, atau aneurisma yang pecah, Kelima karena adanya
cedera/trauma dimana terjadi perforasi organ berongga, perdarahan hati atau limpa.
Salah satu kegawatdaruratan pada sistem pencernaan adalah trauma abdomen
yaitu trauma/cedera yang mengenai daerah abdomen yang menyebabkan timbulnya
gangguan/kerusakan pada organ yang ada di dalamnya.
Jenis trauma abdomen ada trauma tumpul dan trauma tembus. Pada trauma
tembus resiko terjadinya kerusakan organ lebih sedikit daripada trauma tumpul tetapi
pada trauma tembus dapat mengenai tulang belakang dan organ yang berada di
retroperitoneal.
Pengkajian Klien Dengan Trauma Abdomen
Pada pengkajian biasanya ditemukan nyeri sehingga perlu ditelaah bagaimana
permulaan nyeri ini timbul secara mendadak atau beransur-angsur, area nyerinya
(menetap, beralih/pindah, difus/menyebar), kualitas dari nyerinya (ditusuk, tekanan,
terbakar, irisan atau bersifat kholik), perubahan nyeri ketika baru pertama timbul
dengan sekarang dibandingkan, lamanya dan factor yang mempengaruhi untuk
memperingan atau memperberat seperti sikatp tubuh, makan, minum, nafas dalam,
batuk, bersin, perubahan suara, hearthburn, muntah, konstipasi, diare, dan siklus
menstruasi.
Kolik itu sendiri merupakan nyeri yang sangat, disertai dengan muntah dan
distensi yang makin lama makin membesar tetapi tanpa disertai defans muscular yang
jelas hal ini bisa disebabkan oleh obstruksi usus halus (sering menimbulkan kolik
dengan muntah hebat, distensi abdomen, dan biasanya bising usus meningkat), organ
urologi (kolik ureter), kolik empedu, pankreatitis akut, trombosis pada vena
messentrika. Sedangkan pada perforasi tukak peptic khas ditandai dengan perangsangan
peritoneum yang dimulai dari epigastrium dan meluas ke seluruh peritoneum hal ini
diakibatkan karena peritonitis generalisata seperti hal nya pada perforasi ileum.
Untuk pemeriksaan fisik lakukan inspeksi, auskultasi, perkusi dan baru palpasi.
Untuk inspeksi lihat mulai dari keadaan umum klien, ekspresi wajah, tanda-tanda vital,
sikap berbaring, gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, daerah lipat paha
(inguinal, skrotum bila terdapat hernia biasanya ditemukan benjolan).
Pada trauma abdomen biasanya ditemukan kontusio, abrasio, lacerasi dan
echimosis. Echimosis merupakan indikasi adanya perdarahan di intra abdomen.
Terdapat Echimosis pada daerah umbilikal biasa kita sebut ‘Cullen’s Sign’ sedangkan
echimosis yang ditemukan pada salah satu panggul disebut sebagai ‘Turner’s Sign’.
Terkadang ditemukan adanya eviserasi yaitu menonjolnya organ abdomen keluar seperti
usus, kolon yang terjadi pada trauma tembus/tajam
Untuk auskultasi selain suara bising usus yang diperiksa di ke empat kuadran
dimana adanya ekstravasasi darah menyebabkan hilangnya bunyi bising usus.,juga perlu
didengarkan adanya bunyi bruits dari arteri renalis, bunyi bruits pada umbilical
merupakan indikasi adanya trauma pada arteri renalis.
Perkusi untuk melihat apakah ada nyeri ketok. Salah satu pemeriksaan perkusi
adalah uji perkusi tinju dengan meletakkan tangan kiri pada sisi dinding thoraks
pertengahan antara spina iliaka anterior superior kemudian tinju dengan tangan yang
lain sehingga terjadi getaran di dalam karena benturan ringan bila ada nyeri merupakan
tanda adanya radang/abses di ruang subfrenik antara hati dan diafraghma. Selain itu bisa
ditemukan adanya bunyi timpani bila dilatasi lambung akut di kuadran atas atau bunyi
redup bila ada hemoperitoneum. Pada waktu perkusi bila ditemukan Balance sign
dimana bunyi resonan yang lebih keras pada panggul kanan ketika klien berbaring ke
samping kiri merupakan tanda adanya rupture limpe. Sedangkan bila bunyi resonan
lebih keras pada hati menandakan adanya udara bebas yang masuk.
Untuk teknik palpasi identifikasi kelembutan, kekakuan dan spasme hal ini
dimungkinkan diakibatkan karena adanya massa atau akumulasi darah ataupun cairan.
biasanya ditemukan defans muscular, nyeri tekan, nyeri lepas. Rectal tusi (colok dubur)
dilakukan pada obstrusi usus dengan disertai paralysis akan ditemukan ampula melebar.
Pada obstruksi kolaps karena tidak terdapat gas di usus besar. Pada laki-laki terdapat
prostate letak tinggi menandakan patah panggul yang sginifikan dan disertai
perdarahan.Biasa juga pada klien dilakukan uji psoas dimana klien diminta mengangkat
tungkai dengan lutut ekstensi dan pemeriksa memberi tekanan melawan gerak tungkai
sehingga muskulus iliopsoas dipaksa berkontrasi. Jika terasa nyeri di bagian belakang
dalam perut artinya sedang terjadi proses radang akut/abses di abdomen yang tertekan
saat otot iliopsoas menebal karena kontraksi. Uji ini biasanya positif pada klien dengan
appendiksitis akut.
Selain uji psoas, ada uji obturator dimana tungkai penderita diputar dengan arah
endorotasi dan eksorotasi pada posisi menekuk 90 derajat di lutut atau lipat paha. Jika
klien merasa nyeri maka menandakan adanya radang di muskulus obturatorius.
Untuk ketepatan diagnosa perlu adanya pemeriksaan-pemeriksaan penunjang
seperti hematologi (Hb, Leukosit, Hematokrit, PT,APTT), radiologi (BNO/foto polos
abdomen, servikal lateral, thoraks anteroposterior/AP dan pelvis) Diagnostic Peritoneal
Lavage/DPL, USG, CT SCAN.
KRITERIA DPL USG CT SCAN
Indikasi Menentukan adanya
perdarahan bila TD
menurun
Menentukan cairan bila
TD menurun
Menentukan organ
cedera bila TD normal
Keuntungan Diagnosis cepat dan
sensitif, akurasi 98%
Diagnosis cepat, tidak
invasif dan dapat diulang,
akurasi 86-97%
Paling spesifik untuk
cedera, akurasi 92-98%
Kerugian Invasif, gagal
mengetahui cedera
diafragma atau cedera
retroperitoneum
Tergantung operator
distorsi gas usus dan
udara di bawah kulit.
Gagal mengetahui cedera
diafragma usus, pankreas
Membutuhkan biaya
dan waktu yang lebih
lama, tidak mengetahui
cedera diafragma, usus
dan pankreas
Gejala/tanda dari trauma abdomen sangat tergantung dari organ mana yang
terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan tampak gejala
perdarahan secara umum seperti pucat, anemis bahkan sampai dengan tanda-tanda syok
hemoragic. Gejala perdarahan di intra peritoneal akan ditemukan klien mengeluh nyeri
dari mulai nyeri ringan sampai dengan nyeri hebat, nyeri tekan dan kadang nyeri lepas,
defans muskular (kaku otot), bising usus menurun, dan pada klien yang kurus akan
tampak perut membesar, dari hasil perkusi ditemukan bunyi pekak.
Bila yang terkena organ berlumen gejala yang mungkin timbul adalah peritonitis
yang dapat berlangsung cepat bila organ yang terkena gaster tetapi gejala peritonitis
akan timbul lambat bila usus halus dan kolon yang terkena. Klien mengeluh nyeri pada
seluruh kuadran abdomen, bising usus menurun, kaku otot (defans muskular), nyeri
tekan, nyeri lepas dan nyeri ketok.
Trauma abdomen juga biasanya merupakan kasus yang paling sering dijumpai
dengan multiple trauma, yang melibatkan trauma thoraks dimana biasanya ditemukan
robekan tumpul di setiap bagian diafragma, tetapi hemidafragma kiri lebih sering
cedera. Cedera yang paling sering terjadi adalah robekan sepanjang 5 – 10 cm dan
meliputi hemidiaframa kiri posterolateral. Pada saat pertama klai dilakukan rontgen
thoraks, maka yang mungkin nampak adalah terangkatnya atau blurring/kaburnya
hemidiafragma, hemotroaks, bayangan gas abnormal yang menyembunyikan
himidiafragma atau pipa gastrik (NGT) yang tampak terletak di dada.
Pada trauma ginjal biasanya ada hematuri, nyeri pada costa vertebra, dan pada
inspeksi biasanya jejas (+). Pada kasus trauma abdomen ini yang paling mendapat
prioritas tindakan adalah bila terjadi perdarahan di intra abdomen (yang terkena organ
solid).
Masalah Keperawatan Yang Muncul Pada Klien Dengan Trauma Abdomen
Masalah keperawatan yang sering timbul pada trauma abdomen adalah:
1. Syok hipovolemik
2. Gangguan rasa nyaman;nyeri
3. Gangguan rasa aman ; cemas
4. Gangguan pemenuhan nutrisi
5. Perubahan pola eliminasi bab/bak
8
6. Resiko penyebaran infeksi
7. Biila disertai dengan adanya robekan pada diafragma maka masalah
keperawatan yang muncul disertai dengan gangguan oksigenasi.
Tindakan Keperawatan Pada Klien Dengan Trauma Abdomen
Penanganan dari keadaan klien dengan trauma abdomen sebenarnya sama
dengan prinsip penanganan kegawatdaruratan, dimana yang pertama perlu dilakukan
primary survey. Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan
jenis perlukaan, tanda-tanda vital dan mekanisme trauma pada penderita yang terluka
parah terapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara
cepat dan efisien. Pengelolaan primary survery yang cepat dan kemudian resusitasi,
secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABC –nya trauma
dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu,
dengan berpatokan pada urutan berikut:
A: Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervikal spine control)
B: Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi control (ventilation control)
C: Circulation dengan control perdarahan (bleeding control)
D: Disability : status neurologis (tingkat kesadaran/GCS, Respon Pupil)
E: Exposure/environmental control: buka baju penderita tetapi cegah hipotermia
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali dan resusitnya
dilakukan saat itu juga. Penyajian primary survey di atas dalam bentuk berurutan
(sekuensial), sesuai prioritas dan agar lebih jelas, namun dalam praktek hal-hal di atas
sering dilakukan berbarengan (simultan).
Tindakan keperawatan yang dilakukan tentu mengacu pada ABCDE. Yakinkan airway
dan breathing clear. Kaji circulation dan control perdarahan dimana nadi biasanya
lemah, kecil, dan cepat . Tekanan darah sistolik dan diastole menunjukkan adanya tanda
syok hipovolemik, hitung MAP, CRT lebih dari 3 detik maka perlu segera pasang intra
venous line berikan cairan kristaloid Ringer Laktat untuk dewasa pemberian awal 2
liter, dan pada anak 20cc/kgg, bila pada anak sulit pemasangan intra venous line bisa
dilakukan pemberian cairan melalui akses intra oseus tetapi ini dilakukan pada anak
yang umurnya kurang dari 6 tahun. Setelah pemberian cairan pertama lihat tanda-tanda
vital. Bila sudah pasti ada perdarahan maka kehilangan 1 cc darah harus diganti dengan
9
cairan kristaloid 3 cc atau bila kehilangan darah 1 cc maka diganti dengan darah 1 cc
(sejumlah perdarahan).
Setelah itu kaji disability dengan menilai tingkat kesadaran klien baik dengan
menilai menggunakan skala AVPU: Alert (klien sadar), Verbal (klien berespon dengan
dipanggil namanya), Pain (klien baru berespon dengan menggunakan rangsang nyeri)
dan Unrespon (klien tidak berespon baik dengan verbal ataupun dengan rangsang nyeri).
Eksposure dan environment control buka pakaian klien lihat adanya jejas,
perdarahan dan bila ada perdarahan perlu segera ditangani bisa dengan balut tekan atau
segera untuk masuk ke kamar operasi untuk dilakukan laparotomy eksplorasi.
Secondary survey dari kasus ini dilakukan kembali pengkajian secara head to
toe, dan observasi hemodinamik klien setiap 15 – 30 menit sekali meliputi tanda-tanda
vital (TD,Nadi, Respirasi), selanjutnya bila stabil dan membaik bisa dilanjutkan dengan
observasi setiap 1 jam sekali.
Pasang cateter untuk menilai output cairan, terapi cairan yang diberikan dan
tentu saja hal penting lainnya adalah untuk melihat adanya perdarahan pada urine.
Pasien dipuasakan dan dipasang NGT (Nasogastrik tube) utnuk membersihkan
perdarahan saluran cerna, meminimalkan resiko mual dan aspirasi, serta bila tidak ada
kontra indikasi dapat dilakukan lavage.
Observasi tstus mental, vomitus, nausea, rigid/kaku/, bising usus, urin output
setiap 15 – 30 menit sekali. Catat dan laporkan segera bila terjadi perubahan secra cepat
seperti tanda-tanda peritonitis dan perdarahan.
Jelaskan keadaan penyakit dan prosedur perawatan pada pasien bila
memungkinkan atau kepada penanggung jawab pasien hal ini dimungkinkan untuk
meminimalkan tingkat kecemasan klien dan keluarga.
Kolaborasi pemasangan Central Venous Pressure (CVP) untuk melihat status
hidrasi klien, pemberian antibiotika, analgesic dan tindakan pemeriksaan yang
diperlukan untuk mendukung pada diagnosis seperti laboratorium (AGD, hematology,
PT,APTT, hitung jenis leukosit dll), pemeriksaan radiology dan bila perlu kolaborasikan
setelah pasti untuk tindakan operasi laparatomi eksplorasi.

Kesimpulan
Trauma abdomen merupakan kasus gawat darurat yang perlu penanganan segera
dikarenakan adanya ancaman kematian. Penanganan dari keadaan klien dengan trauma
abdomen sebenarnya sama dengan prinsip penanganan kegawatdaruratan, dimana yang
pertama perlu dilakukan primary survey.
Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis
perlukaan, tanda-tanda vital dan mekanisme trauma pada penderita yang terluka parah
terapi diberikan berdasarkan prioritas. Pengelolaan primary survery yang cepat dan
kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Proses ini
merupakan ABC –nya trauma dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam
nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut: Airway, menjaga airway
dengan kontrol servikal (cervikal spine control), Breathing, menjaga pernafasan dengan
ventilasi control (ventilation control), Circulation dengan control perdarahan (bleeding
control), Disability : status neurologis (tingkat kesadaran/GCS, Respon Pupil),
Exposure/environmental control
Secondary survey dari kasus ini dilakukan kembali pengkajian secara head to
toe, dan observasi hemodinamik klien setiap 15 – 30 menit bila stabil dan membaik
bisa dilanjutkan dengan observasi setiap 1 jam sekali. Pemasangan cateter pada klien ini
untuk menilai output cairan, terapi cairan yang diberikan dan tentu saja hal penting
lainnya adalah untuk melihat adanya perdarahan pada urine.
Pasien dipuasakan dan dipasang NGT (Nasogastrik tube) utnuk membersihkan
perdarahan saluran cerna, meminimalkan resiko mual dan aspirasi, serta bila tidak ada
kontra indikasi dapat dilakukan lavage.
Monitoring status mental klien perlu dilakukan untuk menilai efektifitas terapi
dan tindakan keperawatan yang dilakukan, bila tindakan yang dilakukan sudah cepat,
tepat dan cermat maka ancaman kematian dan kecacatan pada pasien dengan trauma
abdomen dapat dihindari.





DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeons, 1997, Advanced Trauma Life Support,
Ed.6. First Impression United States of America
Ambulan Gawat Darurat 118, Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Secara Terpadu. Jakarta
Dossey, B.M (1992). Critical Care Nursing, Body Mind Sipit Ed.3,
Philadelphia: JB. Lippincott
Hudak and Gallo (1995). Keperawtan Kritis, Pendekatan Holistik, alih
bahasa: Allenidekania, Jakarta. EGC
Hawort, K, Mayer. BH., et.al (editors) (2004) . Critical Care Nursing,
Made Incredibly Easy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Newberry, Lorene, RN,MS,CEN.2003. Emergency Nursing Principle
and Practice. Ed.5, Mosby Philadelphia
Price, Sylvia, 1992. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Ed. 4 Mosby Philadelphia.
RSHS, Tim PPGD, 2009. Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD
Basic 2). RSHS Bandung.